訪問診療のお申し込み・ご相談

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在宅医療のご検討を始められた患者様・ご家族の皆様へ

当クリニックは、住み慣れたご自宅や施設で安心して療養できるよう、訪問診療を提供しております。

「訪問診療に切り替えるか迷っている」「他の病院に通院・入院中だけど、これからどうなるのか不安」など、様々なご事情があるかと思います。まずは、患者様の現在のご状況や病状について、分かる範囲で構いませんのでお聞かせください。私たちがご相談に乗らせていただきます。

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    介護保険情報

    わかる範囲でお答えください

     

    介護保険認定

    担当ケアマネジャー

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    担当者名

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    その他

    当院への質問・希望

     

     

    フォーム送信後に診療所から確認のお電話あるいはメールをさせていただきます。

    1営業日以内の返信を心がけておりますが、もし返信のない場合、フォームの送信エラーの場合がございます。その時はTEL 000-0000-0000までお電話いただけますと幸いです。